Untuk membaca dengan lebih lanjut mengenai program IVFku. Klik di sini.

1.Berapakah umur anda? (Ini adalah umur untuk pasangan wanita)

a. 32 tahun ke bawah

b. 32 – 35 tahun

c. 36 – 38 tahun

d. 39 tahun ke atas

 

2. Berapa lama sudah anda dan pasangan mencuba untuk hamil?

a. 2 tahun ke bawah

b. 3 – 5 tahun

c. Lebih dari 5 tahun

d. Lebih dari 8 tahun

 

3.Adakah ujian sperma telah dilakukan?

a. Ya. Jika Ya, adakah keputusan sperma normal / tidak?  Sila kepilkan keputusan ujian tersebut jika ada

b. Tidak

 

4. Adakah ujian untuk ‘ovarian reserve’ telah dilakukan?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak pasti

 

5. Apakah punca sukar untuk hamil?

a. Masalah sperma. Jika ujian sperma telah dilakukan, sila kepilkan keputusan

b. Masalah telur tidak matang (PCOS)

c. Masalah saluran peranakan tersumbat

d. Masalah fibroid

e. Masalah endometriosis

f. Masalah telur kurang (‘Ovarian reserve’ rendah)

g. Tidak ada apa-apa masalah yang telah dikesan (‘Unexplained subfertility’)

h. Tidak tahu apa punca

i. Lain-Lain: Sila nyatakan _______________________

 

6. Berapakah BMI anda?

a. <18.5

b. 18.5 – 24.9

c. 25 – 29

d. >30

e. Tidak pasti.

Sila kira BMI anda di sini.

 

7. Adakah kitaran haid anda teratur?

a. Ya

b. tidak

c. Tidak pasti. Sila KLIK di sini.

 

8. Berapakah bajet anda untuk rawatan kesuburan?

a.  RM1000 – 5000

b. RM5000 – 10000

c.RM10000 – 15000

d. RM15000 – 20000

e. Tidak kisah kos asalkan mendapatkan rawatan terbaik

 

9. Pernahkah anda mendapatkan rawatan kesuburan?

a. Ya. Jika ya, sila nyatakan sama ada ianya rawatan IUI / IVF dan ‘outcome’ rawatan tersebut

b. Tidak pernah

 

10. Faktor di bawah yang manakah anda lebih pentingkan?

a. Tidak kisah mencuba rawatan ringkas yang mungkin lebih murah tetapi mempunyai kadar kejayaan yang lebih rendah

b. Ingin hamil secepat mungkin jadi tidak kisah sekiranya perlu rawatan yang lebih mahal tetapi kejayaan yang lebih tinggi

c. Tiada faktor di atas

d. Faktor lain. _____________________________________________