“Doktor Tasha, saya sudah keguguran tiga kali.. Apa yang perlu saya lakukan?”

Keguguran walaupun pahit adalah pengalaman yang akan dialami oleh kebanyakan wanita. Risiko keguguran secara amnya untuk seseorang wanita adalah 15–20%. Adalah dianggarkan sebanyak hanya 2% wanita yang akan mengalami keguguran dua kali berturut-turut, manakala 0.4–1% wanita pula akan menghadapi keguguran tiga kali berturut-turut. (1)

Bagi wanita yang mengalami keguguran berulang kali, keadaan ini dikenali sebagai ‘Recurrent Pregnancy Loss’ (RPL) atau ‘Recurrent Miscarriage’. Perlu diketahui bahawa garis panduan antarabangsa menetapkan ambang diagnosis yang sedikit berbeza: ESHRE (2022) mentakrifkan RPL sebagai 2 kali atau lebih keguguran berturut-turut, manakala RCOG (2023) secara rasminya menetapkan 3 kali atau lebih keguguran trimester pertama — namun RCOG turut mengesyorkan agar doktor menggunakan pertimbangan klinikal dan boleh mula membuat siasatan selepas 2 kali keguguran sekiranya ada indikasi klinikal. Keguguran ini tidak termasuk kandungan ektopik ataupun molar (kandungan anggur).

Sekiranya seseorang wanita telah keguguran pada kehamilannya yang pertama, risiko keguguran untuk kandungan berikutnya adalah 14–21%. Selepas menghadapi keguguran dua kali berturut-turut, risikonya adalah 24–29% dan ini akan menaik kepada 31–33% selepas mengalami keguguran kali ketiga.

Punca keguguran berulang kali

Dalam kira-kira 50% kes, punca keguguran berulang kali ini tidak dapat dikenal pasti (unexplained RPL). Antara punca yang telah dikenali termasuklah:

a) Kromosom abnormal pada janin. Ini merupakan punca paling biasa bagi keguguran secara umum. Apabila janin mempunyai kromosom yang tidak normal, perkembangannya tidak akan sihat dan risiko keguguran adalah tinggi. RCOG mengesyorkan agar analisis sitogenetik (karyotype) tisu keguguran dilakukan bermula dari keguguran ketiga, atau apabila tisu tersebut boleh diperolehi, bagi membantu mengenal pasti punca keguguran tersebut.

b) Masalah genetik pada pasangan (parental chromosomal rearrangement). Ini berlaku dalam 3–5% pasangan yang mengalami RPL di mana salah satu pasangan adalah pembawa susunan semula kromosom yang seimbang, contohnya ‘Balanced reciprocal translocation’, ‘Robertsonian translocation’ atau ‘sex chromosome mosaicism’. Pembawa ini mempunyai penampilan luaran yang normal tetapi apabila ujian darah ‘karyotyping’ dilakukan, ianya adalah abnormal.

c) Abnormaliti pada rahim. Contohnya rahim yang mempunyai septa (uterine septum), fibroid, polip, atau parut di dalam rahim (‘intrauterine adhesion’). Kesemuanya boleh menyebabkan masalah ‘implantasi’ embrio ke dalam dinding rahim. Pangkal rahim yang lemah (‘cervical insufficiency’ atau ‘incompetence’) pula hanya menyebabkan keguguran pada trimester kedua dan bukannya pertama.

d) Antiphospholipid Syndrome (APS). Ini merupakan punca trombofilik yang paling penting dan boleh dirawat. Sebanyak 5–15% wanita yang mengalami keguguran berulang kali didapati menghidapi keadaan ini. Ujian darah perlu dilakukan untuk lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody dan anti-beta-2-glycoprotein I antibody (anti-β2GPI) — ketiga-tiga ujian ini diperlukan untuk diagnosis APS yang lengkap mengikut garis panduan RCOG dan ESHRE terkini.

e) Trombofilik warisan (Inherited thrombophilia). Penting untuk diketahui bahawa kedua-dua RCOG (2023) dan ESHRE (2022) TIDAK mengesyorkan saringan rutin untuk trombofilik warisan (seperti Factor V Leiden atau mutasi gen protrombin) dalam kalangan wanita dengan RPL, kerana bukti yang menghubungkan keadaan ini dengan keguguran berulang adalah tidak mencukupi. Ujian ini hanya dipertimbangkan dalam situasi klinikal tertentu atas nasihat doktor pakar.

f) Masalah endokrinologi. Antaranya termasuk kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkawal dengan baik, Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS), dan penyakit tiroid (hypothyroid mahupun hyperthyroid). Kedua-dua RCOG dan ESHRE turut mengiktiraf bahawa hipotiroidisme subklinikal (subclinical hypothyroidism) yang disertai dengan paras antibodi tiroid peroksidase (TPO Ab) yang tinggi adalah faktor risiko yang diiktiraf bagi keguguran berulang kali.

Bilakah patut saya membuat ujian sekiranya saya mengalami keguguran berulang kali?

Garis panduan antarabangsa terkini memberikan panduan yang sedikit berbeza mengenai masa siasatan perlu dimulakan. ESHRE (2022) mengesyorkan siasatan bermula selepas 2 kali keguguran berturut-turut. Manakala RCOG (2023) secara rasminya menetapkan diagnosis ‘Recurrent Miscarriage’ setelah mengalami 3 kali keguguran berturut-turut.

Namun RCOG turut mengesyorkan agar doktor menggunakan pertimbangan klinikal dan boleh memulakan siasatan selepas 2 kali keguguran sekiranya ada faktor klinikal yang membimbangkan — contohnya usia pesakit yang lebih tua, kesukaran untuk hamil semula, atau kebimbangan pesakit yang tinggi. Jangan teragak-agak untuk berbincang dengan doktor anda tentang ini.

Antara ujian-ujian yang disyorkan adalah:

• Saringan tiroid: ujian darah untuk TSH dan thyroid peroxidase antibody (TPO Ab). Wanita dengan hipotiroidisme subklinikal yang disertai TPO Ab positif mempunyai risiko keguguran yang lebih tinggi.
• Saringan gula darah / HbA1c — untuk mengesan kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkawal, yang merupakan faktor risiko bagi keguguran berulang.

• Karyotyping kedua-dua wanita dan pasangannya — untuk memastikan mereka bukan pembawa susunan semula kromosom yang abnormal. Ini adalah ujian darah. Sekiranya boleh, karyotyping tisu janin yang gugur juga disyorkan oleh RCOG bermula dari keguguran ketiga atau apabila tisu tersebut tersedia.
• Analisis sitogenetik tisu keguguran (cytogenetic analysis of miscarriage tissue) — disyorkan oleh RCOG bermula dari keguguran ketiga atau apabila tisu tersedia, bagi mengenal pasti sama ada keguguran tersebut disebabkan oleh kromosom janin yang abnormal.
• Pemeriksaan rahim untuk sebarang abnormaliti struktural — boleh dilakukan melalui imbasan transvaginal ultrasound, hysterosalpingogram (HSG), hysteroscopy, atau MRI.
• Ujian darah untuk Antiphospholipid Syndrome (APS): lupus anticoagulant, anticardiolipin antibody dan anti-beta-2-glycoprotein I antibody (anti-β2GPI). Sekiranya mana-mana ujian ini abnormal, ianya perlu diulang selepas 12 minggu (bukan 6–8 minggu — ini telah dikemaskini mengikut kriteria ISTH terkini dan disahkan oleh RCOG serta ESHRE) untuk mengesahkan diagnosis APS.

Adakah PGT-A Disyorkan untuk Keguguran Berulang Kali?

PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy) ialah ujian genetik yang dilakukan ke atas embrio sebelum dipindahkan ke dalam rahim semasa prosedur IVF. Tujuannya adalah untuk memilih embrio yang mempunyai bilangan kromosom yang normal bagi meningkatkan peluang kejayaan kehamilan.

Kedua-dua garis panduan RCOG (2023) dan ESHRE (2022) TIDAK mengesyorkan PGT-A sebagai rawatan rutin bagi wanita yang mengalami keguguran berulang kali (RPL). Walaupun PGT-A boleh mengurangkan kadar keguguran bagi setiap pemindahan embrio, ia tidak terbukti meningkatkan kadar kelahiran hidup secara keseluruhan. Ini kerana lebih banyak embrio terpaksa ditolak, dan manfaat bersih kepada pesakit masih tidak jelas.

PGT-A mungkin dipertimbangkan secara individu dalam situasi berikut, atas nasihat doktor pakar: (i) Wanita berusia 35 tahun ke atas, (ii) Pasangan yang mempunyai susunan semula kromosom yang diketahui — dalam kes ini, PGT-SR (untuk rearrangement struktural) adalah lebih sesuai berbanding PGT-A, (iii) Selepas berbincang secara menyeluruh dengan doktor tentang risiko, faedah, dan kos.

Peluang menjadi seorang ibu sekiranya telah mengalami keguguran berulang kali

Walaupun lebih separuh daripada pasangan yang mengalami RPL puncanya tidak dapat dikesan (unexplained RPL), majoriti pasangan tersebut mempunyai prognosis yang baik dan berjaya akhirnya untuk menimang cahaya mata mereka sendiri. Data menunjukkan bahawa wanita yang mempunyai latar belakang 3 atau 4 kali keguguran sekalipun masih mempunyai peluang lebih daripada 60% untuk hamil dan melahirkan bayi yang sihat — sama ada secara semula jadi mahupun dengan bantuan rawatan kesuburan.

Rujukan

1. Regan L et al. Recurrent Miscarriage. RCOG Green-top Guideline No. 17 (3rd edition). BJOG. 2023;130(Suppl 3):1–41.

2. ESHRE Early Pregnancy Guideline Group. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss — an update in 2022. Hum Reprod Open. 2023;2023(1):hoad002.